受診相談票について

診断や支援・治療にはご家庭以外の環境でのお子さんの様子を知ることも重要となります。当院の医師やスタッフが通園・通学先に適切な情報共有と支援を行えるように、保護者の同意の下で保育園や学校等に情報提供をお願いしております。

情報提供の内容に関しては、様式内の空欄を必ずしも埋めていただく必要はございません。ご協力いただける範囲で情報提供をお願い致します。

情報提供に関して、放課後等デイサービス・学童を利用されている場合には、事業所にて作成された個別支援計画等で構いません。

作成については、保護者より通園・通学先にご依頼ください

作成した文書は個人情報となりますのでFAX・電子メールでのやり取りはご遠慮ください。郵送か診察日に当院へ持参をお願い致します。